Doel van de studie

Mediastinale stadiëring van NSCLC is geïndiceerd voorafgaand aan een anatomische resectie bij patiënten met verdachte hilaire of mediastinale lymfeklieren (cN1-3), centrale of FDG-non avide tumoren en met perifere tumoren groter dan 3 centimeter. De huidige richtlijn adviseert een strategie met endosonografie (EBUS en EUS) gevolgd door een bevestigende cervicale mediastinoscopie, als beide modaliteiten geen N2-3 ziekte aantonen volgt de anatomische longresectie.

De noodzaak van de bevestigende mediastinoscopie staat echter ter discussie door zijn beperkte diagnostische waarde door de steeds accurater wordende endosonografie, alsmede door zijn morbiditeit en vertraging in start van de longkanker behandeling. Het weglaten van de mediastinoscopie zal waarschijnlijk zorgen voor enige toename in onvoorziene N2 ziekte na de anatomische resectie. De multicenter gerandomiseerde MEDIASTrial onderzoekt of deze toename binnen de vooraf gestelde non-inferioriteitsmarge (8.0%) blijft waarmee verwacht wordt dat de overleving niet beperkt wordt. De strategie zonder mediastinoscopie naar verwachting gunstig voor de morbiditeit, kwaliteit van leven en de kosteneffectiviteit en kostenutiliteit van mediastinale stadiëring van NSCLC.

Resultaten

Van juli 2017 tot oktober 2020 werden 360 gerandomiseerd, 178 voor directe resectie na negatieve endosonografie (zeven drop-outs) en 182 voor een bevestigende mediastinoscopie gevolgd door resectie indien geen N2-3 bij mediastinoscopie (zeven drop-outs voor en zes na mediastinoscopie).

Mediastinoscopie detecteerde metastasen in 8.0% (14/175; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), 4.8 tot 13.0).

De proportie onvoorziene N2 ziekte na directe resectie (8.8%) was non-inferieur in vergelijking met de groep met bevestigende mediastinoscopie (7.7%) in zowel intention-to-treat (Δ, 1.03%; bovengrens 95% BI Δ, 7.2%; P_noninferior=.0144) als per-protocol analyses (Δ, 0.83%; bovengrens 95% BI Δ, 7.3%; P_noninferior=.0157). Majeure morbiditeit en 30-dagen mortaliteit was 12.9% na directe resectie versus 15.4% in de mediastinoscopie groep (P=.4940).

De tijd tot 80%-algehele overleving was 25 maanden in de directe resectie groep versus 20 maanden in de mediastinoscopie groep (gecorrigeerde hazard ratio (HR) 0.8, 95% BI 0.5-1.3). De tijd tot 65%-ziektevrije overleving was 25 maanden in beide groepen (gecorrigeerde HR 0.9, 95% BI 0.6-1.4). De ziekte gerelateerde kwaliteit van leven uitkomsten waren vergelijkbaar tussen de groepen gedurende twee jaar follow-up.

De analyses van kosteneffectiviteit en kostenutiliteit volgen.

Conclusie

Gebaseerd op de vooraf gedefinieerde non-inferioriteitsmarge van onvoorziene N2, kan een bevestigende mediastinoscopie na een negatieve, systematisch uitgevoerde, endosonografie achterwege gelaten worden bij patiënten met resectabel NSCLC en een indicatie voor invasieve mediastinale stadiering.

De beperkte toename in onvoorziene N2 door het weglaten van de bevestigende cervicale mediastinoscopie heeft geen invloed op de 2-jaars algehele en ziektevrije overleving en de kwaliteit van leven bij patiënten met resectabel NSCLC en een indicatie voor invasieve mediastinale stadiering.  

Publicaties

Endosonography With or Without Confirmatory Mediastinoscopy for Resectable Lung Cancer: A Randomized Clinical Trial – PubMed

MEDIASTinal staging of non-small cell lung cancer by endobronchial and endoscopic ultrasonography with or without additional surgical mediastinoscopy (MEDIASTrial): a statistical analysis plan – PubMed

MEDIASTinal staging of non-small cell lung cancer by endobronchial and endoscopic ultrasonography with or without additional surgical mediastinoscopy (MEDIASTrial): study protocol of a multicenter randomised controlled trial – PubMed

Contactgegevens onderzoekers